成都天臺山制藥有限公司

ADR-藥品不良反應上報

報告類型 新的 嚴重 一般 報告單位類型 醫療機構 經營企業 生產企業 個人 其他
患者姓名:
性別:
出生日期:
民族:
體重: 公斤
聯系方式:
原患疾?。?
醫院名稱:
病歷號/門診號
既往藥品不良反應/事件: 不詳
家族藥品不良反應/事件: 不詳
相關重要信息: 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他
藥品 批準文號 商品名稱 通用名稱
(含劑型)
生產廠家 生產批號 用法用量
(每次劑量、途徑、日次數)
用藥起止時間 用藥原因
懷疑藥品
添加

并用藥品
添加

不良反應/事件名稱:
不良反應/事件時間:
不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況(可附件)
不良反應/事件的結果: 不詳 痊愈 好轉 未好轉 有后遺癥及表現
死亡 直接死因: 死亡時間:
停藥或減量后,反應/事件是否是消失或減輕? 不明 未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件? 不明 未再使用
對原患疾病的影響: 不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡
關聯性評價
報告人評價: 肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價 簽名:
報告單位評價: 肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價 簽名:
報告人信息
聯系人電話:
職業:醫生 藥師 護士 其他:
電子郵箱:
簽名:
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報告日期:
上傳附件:
上傳附件
附件格式:jpg,gif,rar,png等

填報說明


嚴重藥品不良反應,是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應:
1) 導致死亡;
2)危及生命;
3)致癌、致畸、致出生缺陷;
4)導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;
5)導致住院或者住院時間延長;
6)導致其他重要醫學事件,如不進行治療可能出現上述所列情況的。
新的藥品不良反應:是指藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述,但不良反應發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的,按照新的藥品不良反應處理。
報告時限
新的、嚴重的藥品不良反應應于發現或者獲知之日起15日內報告,其中死亡病例須立即報告,其他藥品不良反應 30日內報告。有隨訪信息的,應當及時報告。
其他說明
懷疑藥品:是指患者使用的懷疑與不良反應發生有關的藥品。
并用藥品:指發生此藥品不良反應時患者除懷疑藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購買的藥品或中草藥等。
用法用量:包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數,例如,5mg,口服,每日2次。

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